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Medikamentenabgabe: 113 Intensivstationen dokumentierten einen Tag lang ihre Irrtümer. Ein österreichischer Arzt leitete diese Studie.

Intensivstation: Ein falscher Zeitpunkt war der häufigste Fehler bei der Medikamentenverabreichung, ergab die internationale Untersuchung.

Die Untersuchung sorgt seit ihrer Veröffentlichung im renommierten British Medical Journal (BMJ) weltweit für Aufsehen: Ein Team um den Intensivmediziner Univ.-Doz. Andreas Valentin vom Krankenhaus Rudolfstiftung in Wien hat die bisher größte Studie über Fehler bei der Verabreichung von Medikamenten auf Intensivstationen (durch Infusionen und Spritzenpumpen) durchgeführt. 113 Intensivstationen aus 27 Ländern (darunter 17 aus Österreich) zeichneten (anonym) an einem Stichtag im Jänner 2007 24 Stunden lang alle Fehler in Fragebögen auf:

- An diesem Stichtag wurden bei 441 von 1328 Patienten (also bei jedem Dritten) insgesamt 861 Fehler gemacht. Nur 20 Prozent der Stationen berichteten gar keinen Fehler. Der häufigste war ein falscher Zeitpunkt der Medikamentengabe (siehe Grafik) .

- 71 Prozent der Fehler hatten gar keinen Einfluss auf den Zustand des Patienten. "Der Großteil der anderen Fehler hatte keine dauerhaften Auswirkungen bzw. konnte rechtzeitig korrigiert werden", so Valentin.

- Allerdings erlitten zwölf Patienten (0,9 Prozent) durch 15 Fehler bei der Medikamentenverabreichung einen dauerhaften Schaden, fünf von ihnen starben. Acht dieser Fehler unterliefen Intensivpflegekräften bzw. Fachärzten, die ihre Ausbildung noch nicht abgeschlossen hatten ("Trainees").

- Nach Angaben des Personals spielten Arbeitsbelastung, Stress und Müdigkeit bei 32 Prozent der Fehler eine Rolle.

- Die meisten Fehler traten in Routine-, und nicht in Extremsituationen auf. Auch Kommunikationsprobleme spielten eine Rolle.

- Eine Änderung des Medikamentennamens (Stichwort "Generika") war bei 18 Prozent der Fehler die Ursache.

Eine Auswertung nach Ländern bzw. einzelnen Intensivstationen gibt es nicht. " Die Problematik dürfte aber - in Kliniken mit vergleichbarem Standard - weltweit ziemlich ähnlich sein. Wir hatten jedenfalls keinen Ausreißer bei den Daten. "

Fehlermeldesystem "Es muss jetzt aber niemand Angst haben, der auf eine Intensivstation kommt. Denn gerade in den vergangenen Jahren ist das Bewusstsein für diese Problematik stark gewachsen - sonst wäre auch diese Studie nicht möglich gewesen", betont Valentin.

Jede zweite Intensivstation, die an der Studie teilgenommen hat, besitzt bereits ein Fehlermeldesystem. "In diesen Abteilungen war die Fehlerhäufigkeit im Schnitt um 30 Prozent niedriger. Dabei gibt es keine Schuldzuweisung. Denn derjenige, der einen Fehler produziert, steht in der Regel am Ende eines Systems, das schon zu einem früheren Zeitpunkt Sicherheitslücken zugelassen hat." Auch das Durchgehen von Checklisten bei Dienstwechsel - welcher Patient erhält welches Medikament in welcher Dosis - senkte die Fehlerquote.

Links

•          www.bmj.com  (extern)

•          www.aerzteblatt.de  (extern)

Artikel vom 16.04.2009 16:34 | KURIER | J. Gebhard und E. Mauritz

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